الاسم العمر الجنس ذكر أنثى البريد الإلكتروني: المستوى العلمي: دون الثانوية ثانوية جامعية الوضع الاجتماعي عازب متزوج أولاد الوضع الاقتصادي محدود وسط جيد 1-هل أنت مقتنع بأضرار التدخين على الصحة والبيئة والمجتمع: نعم لا 2-هل أنت تدخن: علانية أمام الأهل خفية 3-في أي سنٍّ بدأت التدخين؟ أقل من 15 سنة 15-25 سنة أكثر من 25 سنة 4-سيجارتك الأولى كانت: برغبة شخصية منك بتشجيع من صديق 5-هل تجربتك الأولى للتدخين كانت: ناجحة ومشجعة مزعجة مثبطة 6-هل في بيتك مدخن؟ أبي أمي أخي أختي زوجتي إبني لا أحد 7-ما الذي شجعك على الاستمرار بالتدخين؟ مشاركة الأصدقاء المباهاة المزاج 8-هل ترى التدخين حاجة أساسية لك؟ نعم لا 9-هل أحببت التدخين فعلاً؟ نعم لا 10-هل سبب لك التدخين متاعب صحية؟ نعم لا أحياناً 11-كم مرة حاولت ترك التدخين ثم عدت إليه؟ مرة أكثر 12-هل ترغب بمساعدتك على ترك التدخين؟ نعم لا 13-هل ترى الحملات العالمية ضد التدخين كانت: كافية عقيمة مبالغاً بها 14-هل شعرت يوماً بمسؤوليتك عن التدخين السلبي لجليسك؟ نعم لا 15-هل ترى منع التدخين في الطائرات والأماكن المغطاة، وتخصيص أماكن معزولة للمدخنين: ضرورياً مبالغاً به 16-هل تشجع على اتخاذ الدولة خطوات لمنع التدخين على أراضيها كلياً؟ نعم لا 17- هل تعتقد أن حملة دار الفكر للامتناع عن التدخين ستكون؟ مجدية نوعاً ما غير مجدية
